背景与目的

• 维生素D对骨骼健康重要，但补充其预防骨折效果存争议，25-羟基维生素D最佳水平有分歧
• 本共识基于临床证据，为不同风险人群，尤其骨质疏松患者提供建议

关键推荐

• 最佳测量方法

  • 血清25[OH]D是评估维生素D状态的最佳方法（一级证据，强推荐）
  • 皮肤合成维生素D后入血，在肝脏代谢为25[OH]D，肾脏进一步代谢为活性形式，但25[OH]D是评估指标，活性形式非临床状态合适指标
  • 血清25[OH]D评估维生素D状态（1级证据，强推荐）

• 标准化问题

  • 缺乏标准化25[OH]D检测方法时，不同实验室血清25[OH]D水平无可比性（二级证据，强推荐）
  • 检测方法分免疫和色谱两类，色谱法渐成金标准，但正常范围数据多来自免疫法，各方法检测值差异大，需使用标准化检测方法
  • 无标准化25[OH]D检测方法，不同实验室结果可能不可比（2级证据，强推荐）

• 高危患者

  • 建议对维生素D缺乏高危患者测量血清25[OH]D（二级证据，强推荐）
  • 缺乏可致多种骨相关问题，建议对影响代谢吸收疾病患者、骨质疏松等患者、老年人等高危人群筛查
  • 推荐测量高危患者血清25[OH]D（2级证据，强推荐）

• 骨质疏松与血清水平

  • 骨质疏松患者血清25[OH]D水平应维持在≥75nmol/L（一级证据，强推荐）
  • 不同组织对最佳血清水平有不同建议，多项研究支持≥75nmol/L可带来健康益处，缺乏会影响钙磷代谢
  • 骨质疏松患者血清25[OH]D应维持≥75nmol/L（1级证据，强推荐）

• 低风险成年人

  • 不建议50岁以下、维生素D缺乏低风险成年人每日补充超过400IU维生素D和1000mg钙（一级证据，弱推荐）
  • 补充维生素D和钙的益处和风险有争议，不同组织建议不同，多项研究表明高剂量补充预防骨折效果不明确
  • 50岁以下低风险成人不推荐超400IU/日维生素D和1000mg/日钙补充（1级证据，弱推荐）

• 老年人补充剂

  • 建议50岁以上、维生素D缺乏高风险成年人每日至少补充1200mg钙和800IU维生素D（一级证据，强推荐）
  • 补充对预防骨折和跌倒效果有分歧，多项研究支持该剂量可预防骨折和骨量丢失，血清25[OH]D应在标准剂量治疗3个月后检查
  • 50岁以上高危老年人推荐至少1200mg/日钙和800IU/日维生素D补充（1级证据，强推荐）

• 骨折预防

  • 评估社区成年人单独或联合补充维生素D和钙预防骨折时，应权衡潜在利弊（一级证据，弱推荐）
  • 联合补充会增加肾结石风险，高剂量维生素D增加跌倒和骨折风险，心血管疾病方面影响无定论，应个体化决策
  • 社区成人预防骨折评估维生素D单独或联合钙补充需权衡利弊（1级证据，弱推荐）

• 钙和维生素D状态

  • 维生素D缺乏患者开始抗骨吸收治疗前，应保证充足钙摄入和维生素D状态（二级证据，弱推荐）
  • 缺乏可能导致低钙血症，多项研究表明充足状态对抗骨吸收治疗有积极影响，但也有矛盾数据，需更多研究
  • 维生素D缺乏患者抗骨吸收治疗前需保证钙摄入和维生素D状态（2级证据，弱推荐）

• 补充后检测

  • 补充3个月内无需常规测量血清25[OH]D（1级证据，强推荐）

绝经后骨质疏松症维生素D补充临床问题

问题2：绝经后骨质疏松女性是否需同时补充维生素D和钙？钙、维生素D及联合补充有何差异？

• 联合补充建议
  • 一般推荐骨质疏松患者联合补充钙和维生素D，多数骨保护剂RCT研究也联合使用
  • 联合治疗可降低继发性甲状旁腺功能亢进风险，减少养老院老年人股骨骨折风险
• 研究局限性
  • 多项研究中，钙和/或维生素D补充未降低髋部骨折发生率
  • 不同研究存在基线维生素D水平高、单用维生素D等局限性
• 专家具体意见
  • 推荐每日摄入钙1200mg（饮食+补充剂，补充剂不超1000mg）和维生素D 600-800IU，常用碳酸钙或柠檬酸钙
  • 目标为维生素D 800IU + 总钙摄入1000mg/日，饮食钙低时补充元素钙，适用于西方人群
  • 联合补充最有效，但现有数据无法给出强推荐
  • 多项RCT显示，联合补充钙和维生素D对骨密度和骨折风险益处最大

问题3：考虑年龄、种族、体重指数和地理因素时，如何定义维生素D缺乏？

• 定义标准
  • 血清水平＜50nmol/L为缺乏，但老年人、非洲和亚洲裔、高BMI人群更常见
  • 骨骼健康方面，＜50nmol/L为缺乏；非骨骼状况，最佳水平未确定
  • 西方成人和儿童，血清25[OH]D＜25nmol/L为缺乏，27.5-50nmol/L为不足
• 摄入建议
  • 澳大利亚，轻度缺乏者1000-2000IU/日，中重度缺乏者3000-5000IU/日6-12周或50000IU/月3-6个月
  • 肥胖者需更高剂量补充
• 争议情况
  • 不同情况无不同25[OH]D缺乏临界值，最佳血清25[OH]D浓度有争议
  • 确定最佳25[OH]D水平的证据有争议，依据不同

问题4：预防骨折的维生素D补充是否应继续？

• 补充建议
  • 继续补充使维生素D水平达50-75nmol/L，维持钙和PTH正常，成本低、副作用少
  • 骨折后虽无证据表明维生素D促进愈合，但应保证营养，维持预防措施
  • 每日联合补充维生素D和钙预防骨折更有前景
  • 平均服用钙和维生素D 7年，髋部骨折有临界显著降低

问题5：骨质疏松管理中，达到足够25[OH]D水平需多少剂量维生素D？

• 剂量差异
  • RCT中维生素D补充剂量从400IU/日到50-500000IU/月不等，血清值增加报告不一致
  • 个体对维生素D补充反应受吸收、药物、受体多态性等因素影响
• 专家建议
  • ＜30nmol/L者，50000IU/周6-8周后800IU/日；30-50nmol/L者，800IU/日并监测；＞50nmol/L者，600-800IU/日
  • 每日口服800IU合适
  • 缺乏时，50000IU/周8周后800-1500IU/日

问题6：维生素D摄入量超过当前参考摄入量会导致毒性吗？

• 过量危害
  • 过量补充可导致高钙血症、高钙尿症及恶心、脱水、肾结石和肾毒性等继发效应
  • 高剂量增加老年人跌倒风险，＞200IU/日不能预防社区老年人跌倒
• 毒性情况
  • 健康成人可耐受4000IU/日，补充时应监测，＞220nmol/L有中毒风险
  • ＞4000IU/日可致毒性，血清25[OH]D＞300-375nmol/L可致高钙血症
  • 高于推荐剂量（4000IU）单独补充除高钙尿症外无其他不良反应，与钙联用可能增加肾结石风险

问题7：是否需通过测量血清25[OH]D监测常规维生素D补充？

• 监测建议
  • 维生素D不足者补充时应评估血清水平，尤其是高危和骨折高风险患者，受季节影响
  • 600-800IU/日无不足或缺乏者无需监测，＜50nmol/L者补充时监测至充足
  • 初始每3-4个月检查，稳定后每年一次
• 特殊情况
  • 800IU/日无需监测，胃肠道问题患者除外
  • 无证据表明监测有益，推荐剂量下监测不能排除毒性，仅排除补充不足

讨论

• 邀请国内外专家讨论补充维生素D剂量对糖尿病、癌症和心血管疾病非骨骼健康影响的证据
• 专家意见
  • 维生素D与这些疾病有生理关联，但干预试验结果不确定
  • 目前无足够证据支持补充预防或治疗糖尿病、癌症和心血管疾病，但缺乏者应补充
  • 应定期评估维生素D水平，避免高剂量补充造成损害
  • 有两项正在进行的随机对照试验将提供更多证据